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法定代表人：
住所：
代理人：
住所：
联系电话：
邮编：
年 月 日（盖章）
出质人名称：
法定代表人：
住所：
代理人：
住所：
联系电话：
邮编：
年 月 日（盖章）
二、申请质押原因：
三、质押商标图样：
注册号：
商标有效期：
商标图样
四、质押商标权属状况：
五、质押价值：
六、质押期限：自 至
七、其他有关事项
八、附证明文件
（一）质押商标《商标注册证》（复印件）
（二）质押合同副本一份（外文本应当附中文译本一份）
（三）企业《营业执照》副本复印件（经发证机关确认签章）
（四）代理人委托书
（二）商标专用权质押登记证
[ ]工商标字第 号
出质人：
质权人：
质押原因：
质押担保主债权种类、数额：
质押商标注册号：
商标图样
质押价值：
质押期限：
变更理由及事项
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